STRATEGIE EMOCONSERVATIVE IN CHIRURGIA

I possibili effetti negativi delle emotrasfusioni, i crescenti costi per disporre di sangue sicuro, il rischio di una seppur periodica carenza di sangue di donatore e il rifiuto per motivi religiosi delle trasfusioni, hanno portato allo sviluppo di metodiche emoconservative. In questo articolo desideriamo dimostrare come sia fondamentale un approccio multidisciplinare alla conservazione del sangue.

PAROLE CHIAVE: trasfusioni perioperatorie; strategie emoconservative in chirurgia.

Le emotrasfusioni sono oggi sostanzialmente sicure. Persistono tuttavia diversi rischi, che schematicamente possiamo ricondurre a errori gestionali, reazioni acute, trasmissione di agenti infettivi noti e sconosciuti e complicanze immunologiche.

Per analizzare i pericoli residui da emotrasfusione, è stato sviluppato nel 1996[i] un sistema di notifica dei principali eventi legati alle trasfusioni. In più di 24 mesi sono stati segnalati 366 casi, dei quali 191 (il 52%) erano episodi di "sangue errato somministrato al paziente". Indagini al riguardo hanno rivelato soprattutto errori di identificazione, iniziati spesso dal momento in cui il sangue è stato ritirato dalla banca del sangue. Si sono verificati 22 decessi, tra cui tre a motivo dell'incompatibilità ABO. Ci sono state inoltre 12 infezioni: quattro batteriche (di cui una mortale), sette di origine virale, ed un caso mortale di malaria. Le reazioni immunologiche sono state raccolte in cinque categorie (reazioni acute e ritardate, porpora post-trasfusionale, GVHD e insufficienza polmonare acuta collegata a trasfusione).

La trasmissione di malattie infettive è ancora una fonte di preoccupazione. A fronte di una conoscenza sempre più approfondita dei virus noti, per i quali sono adesso disponibili test molto accurati, la sicurezza del sangue è continuamente minacciata da agenti infettivi sconosciuti [ii].[iii]

Dopo la crisi dell’AIDS degli anni ’80, ogni nuovo agente infettante trasmissibile con le trasfusioni è guardato con grande apprensione[iv]. La situazione attualmente più preoccupante riguarda l’encefalopatia spongiforme o “morbo della mucca pazza”, dato che un esperimento inglese ha dimostrato la possibilità di infettare animali sani somministrando loro sangue di animali soggetti a CJD[v]. Le autorità sanitarie statunitensi e canadesi, hanno disposto in maniera cautelativa di non accettare sangue di donatori che abbiano visitato i paesi europei negli ultimi 10 anni. Un altro agente infettante sotto inchiesta è il cosiddetto TTV, un acronimo secondo alcuni indicante Transfusion Transmitted Virus, secondo altri derivante dalle iniziali del primo paziente deceduto per epatite fulminante in cui è stato individuato. La revisione della vastissima letteratura sull’argomento, seppur generalmente rassicurante circa il grado di patogenicità di tale virus, lascia un certo grado di apprensione, sia per il nesso di causalità dimostrato in alcuni lavori tra epatiti e presenza di TTV[vi] [vii] sia per l’evidenza di una maggiore aggressività di altri virus dell’epatite quando coinfettanti con il TTV, sia per l’associazione talora rilevata tra epatite da TTV e anemia aplastica[viii], sia per l’elevata diffusione di tale virus nella popolazione sana[ix]. Se dimostrasse una significativa patogenicità di tale agente, si dovrebbe aumentare a dismisura il numero dei soggetti da escludere per le donazioni.

Si deve anche tener conto che la necessità di provvedere sangue più sicuro ha già comportato una selezione sempre più rigorosa dei donatori e un incremento dei costi del prodotto trasfusionale. La crescente diffusione di certe infezioni virali croniche (ad esempio l’epatite C) ha costretto le banche del sangue a dover respingere l’offerta di molti donatori. In una recente stima pubblicata si parla dell’esclusione di circa 500.000 donatori all’anno[x].

A questi dati si deve aggiungere la ridotta disponibilità alla donazione in certe regioni e stati del mondo, che associata alla incrementata richiesta per la chirurgia trapiantologica e per le patologie legate all’invecchiamento della popolazione, ha comportato una pericolosa riduzione delle scorte, specialmente in certi periodi dell’anno[xi]. Se non si prendono provvedimenti adeguati, si stima che per il 2020 vi sarà, solo negli USA, una carenza di sangue pari a 4 milioni di unità annue[xii].

Se l'esposizione a sangue allogenico causi clinicamente una immunosuppressione significativa rimane un oggetto di discussione[xiii].

Molti lavori hanno descritto un'associazione tra trasfusioni di sangue allogenico e precoce recidiva di cancro[xiv] [xv] [xvi] [xvii] e aumento del rischio di infezioni post-operatorie[xviii] [xix] [xx].

In uno studio è stato dimostrato l’incremento di reazioni infiammatorie e di mortalità nella chirurgia aortica[xxi].

L’aumento di incidenza delle infezioni post-operatorie è stata riscontrata in diversi tipi di chirurgia[xxii] [xxiii] [xxiv] [xxv]. Tali infezioni causano un significativo prolungamento dei giorni di degenza nelle unità di terapia intensiva[xxvi], con conseguente aumento dei costi[xxvii].

Poiché i costi delle trasfusioni di sangue allogenico derivano dalla somma dei costi diretti, di quelli indiretti a lunga scadenza e dei costi remoti che hanno origine dai trattamenti aggiuntivi e dalla prolungata ospedalizzazione, è stato stimato che l’evitare trasfusioni riduca i costi totali di trattamento in chirurgia addominale e ortopedica di circa $ 5000 per paziente[xxviii].

Il sangue è di solito somministrato come uno strumento salva-vita. Tuttavia, dai dati ottenuti da 16 rapporti relativi agli esiti di operazioni chirurgiche per le quali di solito si ricorre a trasfusioni effettuate su una serie di pazienti testimoni di Geova che non sono stati trasfusi, emerge che soltanto nello 0,5%-1,5% dei casi si è avuto un decesso legato ad anemia[xxix]. Questo pericolo derivante dal non trasfondere i pazienti deve essere confrontato con il costo, la morbilità e la mortalità che ci saremmo dovuti aspettare se questi pazienti fossero stati trasfusi. Infatti in uno studio in cui si è confrontata una strategia emotrasfusionale liberale con una strategia restrittiva è stato riscontrato che la mortalità generale durante il ricovero era significativamente inferiore nel gruppo con strategia restrittiva[xxx]. Questi concetti dovrebbero essere impiegati ogni volta che si formula un rapporto rischi-benefici.

L’incremento costante, anche nella nostra nazione, della comunità dei testimoni di Geova, che come è noto rifiutano le emotrasfusioni per ragioni dottrinali, ma sono estremamente disponibili alla ricerca delle metodiche alternative, esige senz’altro un approfondimento delle conoscenze in questo settore.

D’altra parte molti pazienti, pur non obiettando alle trasfusioni sul piano etico, hanno riserve dal punto di vista della preservazione del proprio stato di salute. Altri ancora semplicemente non possono essere trasfusi, o perché l’uso di sangue intero è controindicato nel loro caso (anemie emolitiche autoimmuni[xxxi]), o perché appartenenti a gruppi rari.

Infine, dato che il prodotto sangue è frutto di una donazione volontaria, a maggior ragione il personale medico dovrebbe avvertire il problema etico della responsabilità di una corretta gestione di esso. I comitati per il “buon uso del sangue” sono da tempo attivi a questo riguardo. Stupisce infatti notare come per lo stesso intervento vi sia statisticamente un utilizzo di sangue tanto diverso da un centro chirurgico ad un altro[xxxii].

Il successo delle terapie emoconservative, richiede la stretta collaborazione di vari specialisti.

La consultazione dell’ematologo è molto utile per cercar di ottenere la migliore condizione ematica in previsione di un intervento chirurgico.

L’eritropoietina (somministrata insieme a ferro, vitamina B12 e acido folico), è stata raccomandata come terapia sostituiva delle trasfusioni di sangue quando le condizioni cliniche del paziente concedono il tempo sufficiente per attendere un’adeguata risposta eritropoietica. La terapia con eritropoietina umana ricombinante (EPO) è stata approvata per l’uso in pazienti sottoposti a predeposito in Giappone, Canada ed Unione Europea, ed adesso anche per la terapia adiuvante perichirurgica in Canada, Australia, Unione Europea e USA.

La stimolazione dell’eritropoiesi indotta dall’EPO è ben dimostrabile dall’incremento della conta reticolocitaria, evidente a partire già dal 3° giorno di trattamento. L'equivalente di un'unità di sangue viene prodotta in 7 giorni, mentre l'equivalente di cinque unità si ottiene in 28 giorni. Pertanto, se per un determinato intervento chirurgico si preventiva la perdita di 3-5 unità di sangue, l’intervallo pre-operatorio necessario per il trattamento con EPO può essere stimato in tre-quattro settimane.

L’eritropoiesi massimale documentata nei pazienti trattati con EPO è di circa quattro volte superiore alla produzione base di globuli rossi[xxxiii]. Tale incremento può portare a "insufficienza funzionale di ferro" che va distinta dall’ "insufficienza assoluta di ferro" causata dall’ esaurimento delle scorte[xxxiv]. I parametri principali disponibili per controllare lo stato del ferro nell’organismo sono: 1) il dosaggio della sideremia, 2) il dosaggio della transferrinemia, 3) la determinazione della capacità totale di legare il ferro (TIBC “total iron binding capacity” – ovvero la somma della transferrina satura e insatura), 4) il dosaggio della ferritinemia (che rappresenta il ferro di deposito), 5) la determinazione dei recettori solubili della transferrina, e 6) la percentuale di globuli rossi ipocromici, che riflette direttamente lo stato del ferro nel midollo (valori superiori al 10% sono compatibili con eritropoiesi in condizioni di restrizione di ferro)[xxxv].

L’integrazione con almeno 100 mg di ferro al giorno assunto con il cibo può coprire le aumentate necessità di ferro richieste dalla terapia con EPO in pazienti non anemici; lo stato iniziale del ferro di deposito non è una limitazione alla produzione di globuli rossi se si attua l’integrazione di ferro per via orale[xxxvi]. Tuttavia nelle circostanze in cui si hanno perdite di ferro significative, il ferro orale non è sufficiente per correggere la ridotta eritropoiesi e dovrebbe essere presa in considerazione la somministrazione di ferro per via endovenosa. L’utilizzazione del ferro per via endovenosa permette la correzione dell’anemia con un dosaggio inferiore di eritropoietina[xxxvii]: a questo riguardo, il gluconato ferroso, disponibile in Europa ma non negli Stati Uniti, è sostanzialmente sicuro[xxxviii]. La dose ottimale per la terapia perioperatoria EPO deve ancora essere stabilita con certezza, ma uno studio ha dimostrato che il regime settimanale EPO (600 U/kg) è efficace almeno quanto il regime giornaliero (300 U/kg per quattordici dosi) e al tempo stesso più conveniente[xxxix]. Gli studi sperimentali dimostrano che l’EPO accelera il recupero delle anemie post-operatorie[xl]. In pazienti che rifiutano trasfusioni di sangue con grave anemia post-chirurgica (Htc< 25%), la terapia con EPO al dosaggio di 300U/kg, ev, 3 volte alla settimana, per 12 settimane, seguita da 150 U/kg 3 volte/settimana, ha dimostrato di accelerare significativamente il recupero dei valori dell’ematocrito.[xli] [xlii] [xliii].

Un altro campo nel quale la collaborazione con l’ematologo è molto importante è il riconoscimento dei pazienti a rischio emorragico prima degli interventi chirurgici, perché abnormi e inaspettate perdite ematiche nel campo chirurgico possono essere causate da disordini emostatici congeniti o acquisiti che riguardano la funzione piastrinica, la coagulazione propriamente detta e la fibrinolisi. Un’accurata anamnesi familiare e personale, un esame obiettivo completo e uno screening laboratoristico del sistema emostatico sono di essenziale importanza per la valutazione del rischio emorragico operatorio. Mediante semplici esami laboratoristici è possibile esplorare completamente la funzione emostatica; i test di screening di primo filtro dell’emostasi consentono di identificare una diatesi emorragica e di valutare il rischio di sanguinamento prima di un intervento chirurgico (Tabella 1). Il test di fragilità capillare esplora la fase vascolare e piastrinica; il tempo di emorragia esplora la fase piastrinica; il tempo di tromboplastina parziale attivato e il tempo di protrombina esplorano, rispettivamente la via intrinseca e la via estrinseca della coagulazione; il tempo di trombina esplora la formazione di fibrina.

Qualora uno o più test di screening risultino anormali, è opportuno programmare gli appropriati esami laboratoristici di secondo livello (Tabella 2).

Qualora tutti i test di screening di primo filtro risultino normali e, tuttavia, i dati clinici, anamnestici ed obiettivi orientino fortemente verso una diatesi emorragica è necessario estendere l’indagine laboratoristica eseguendo i test di screening di secondo filtro, che possono mettere in luce difetti dell’emostasi mosto rari, o molto lievi, non altrimenti evidenziabili: test di solubilità del coagulo di fibrina, con eventuale dosaggio del fattore XIII, dosaggio dell’alfa2-antiplasmina, dosaggio dell’inibitore dell’attivatore del plasminogeno PAI-1: sono state infatti segnalate diatesi emorragiche su base genetica caratterizzate rispettivamente da carenza congenita del fattore XIII, deficienza di alfa2-antiplasmina e carenza congenita di PAI-1. I test di screening possono non svelare forme lievi di malattia di von Willebrand, per la cui diagnosi occorre procedere al dosaggio del fattore von Willebrand.

Di solito le gravi diatesi emorragiche di origine ereditaria sono note attraverso la raccolta dei dati anamnestici. Al contrario, è talora difficile riconoscere gli adulti con disordini dell’emostasi lievi congeniti o acquisiti, ma questo può comportare inattesi sanguinamenti nel contesto chirurgico: spesso infatti, un sanguinamento abnorme dopo intervento chirurgico è il primo segno rivelatore di una diatesi emorragica fino ad allora asintomatica e comunque non diagnosticata. Le emorragie post-operatorie possono essere conseguenti a un deficit acquisito del numero delle piastrine o della loro funzione, a un difetto acquisito delle proteine della coagulazione, o ad una fibrinolisi eccessiva[xliv]. Inibitori spontanei della coagulazione sono stati riscontrati in anziani e in pazienti con disordini immunologici come lupus e linfoma. La maggior parte degli anticorpi è diretta contro il fattore VIII, ma qualsiasi proteina della coagulazione può essere interessata. Il laboratorio di emostasi ha un ruolo critico nell'identificare l'inibitore e quantificare la sua attività [xlv]. La gestione di questi disordini deve essere diretta all'anomalia specifica identificata.

La malattia di von Willebrand, malattia emorragica dovuta a riduzione quantitativa o ad alterazione funzionale del fattore von Willebrand, rappresenta la causa più frequente di diatesi emorragica, essendo la sua incidenza valutata intorno allo 0,1-1% della popolazione generale; la maggior parte degli individui affetti presenta una diatesi emorragica lieve, che può decorrere in modo asintomatico e manifestarsi solamente dopo interventi chirurgici o traumi; nelle donne in età fertile le menorragie costituiscono la manifestazione più frequente, ma non sempre esse fanno porre il primo sospetto diagnostico[xlvi].

Una volta identificata un’alterazione del sistema emostatico, al fine d’ottenere un’emostasi efficace in corso di intervento chirurgico e quindi minimizzare le perdite di sangue, il trattamento deve essere diretto alla correzione del difetto emostatico mediante la sostituzione del prodotto carente (terapia sostitutiva mirata); ove la sostituzione specifica non sia attuabile, può essere utilizzato il plasma intero (non accettato però dai testimoni di Geova) o frazioni del plasma (crioprecipitato).

Quando la terapia sostitutiva sia impossibile a causa di un elevato titolo di inibitori, può essere necessario superare il difetto emostatico specifico utilizzando concentrati attivati di complesso protrombinico o il fattore VII ricombinante attivato (VIIa)[xlvii]. Infine, deve essere sottolineato che il controllo ultimo del sanguinamento dipende spesso da una gestione efficace della causa scatenante [xlviii].

Numerosi farmaci di origine non trasfusionale sono impiegati da tempo come agenti emostatici emoconservativi in chirurgia[xlix], in particolare la desmopressina, gli antifibrinolitici analoghi della lisina (acido tranexamico e acido epsilon-aminocaproico), l’aprotinina, gli estrogeni coniugati e, più recentemente, il fattore VII attivato ricombinante[l] [li] [lii] [liii] [liv]. Tali agenti emostatici sono indicati in pazienti sottoposti ad interventi chirurgici di per sé associati con considerevole perdita di sangue (interventi di cardiochirurgia con circolazione extracorporea, trapianti di fegato, ecc.) anche in assenza di preesistenti alterazioni dell’emostasi, congenite o acquisite. In vari studi clinici controllati gli antifibrinolitici analoghi della lisina e l’aprotinina si sono dimostrati efficaci nel ridurre in misura significativa il fabbisogno trasfusionale di emazie concentrate in interventi di cardiochirurgia[lv] [lvi] [lvii] [lviii]. La desmopressina si è dimostrata efficace nel sanguinamento causato da emofilia A lieve, da malattia di von Willebrand di tipo 1 e da alcuni disordini funzionali delle piastrine.

La collaborazione con gli anestesisti è fondamentale. La perdita di sangue durante l’intervento varia a seconda dell'agente anestetico utilizzato[lix] e con il tipo di anestesia[lx]. Molti studi hanno dimostrato che si verificano minori perdite ematiche con l’ anestesia regionale piuttosto che con quella generale[lxi].

Evitare l’ipotermia in chirurgia addominale riduce la perdita di sangue[lxii], perché l'ipotermia compromette la funzione delle piastrine[lxiii] e prolunga conseguentemente il tempo di sanguinamento.

La coagulazione del sangue può essere compromessa anche dalla sostituzione con i fluidi per il ripristino della volemia, operazione fondamentale negli interventi con rilevanti perdite di sangue e nell’emodiluizione profonda. A questo riguardo si è scoperto che una moderata sostituzione con cristalloidi può accelerare piuttosto che inibire la coagulazione del sangue[lxiv]; al contrario, i colloidi tenderebbero a compromettere la coagulazione, l’amido idrossietilico più della gelatina e dell’albumina[lxv]. Pertanto la combinazione di una prevalente quantità di cristalloidi con una minore quantità di colloidi può risultare efficace al fine di mantenere un’efficace coagulazione del sangue e conseguentemente ridurrre perdite di sangue a causa di una coagulopatia secondaria[lxvi].

La ventilazione con ossigeno puro (iperossica) aumenta l'ossigeno disciolto fisicamente e può essere molto utile in caso di estrema emodiluizione[lxvii].

L'anestesia ipotensiva è molto efficace nel ridurre le perdite di sangue[lxviii] [lxix] [lxx].; fornisce anche un campo chirurgico più pulito, con il risultato di un'operazione più facile, più precisa e più breve. Tuttavia, poiché l'anestesia ipotensiva è condotta manualmente dagli anestesisti, essi talvolta non riescono a mantenere la pressione del sangue in condizioni stabili[lxxi]. Recentemente è stato sviluppato un sistema computerizzato di autoregolazione della pressione sanguigna, che è risultato sicuro, stabile ed efficace nella riduzione delle perdite di sangue. Il sistema svolge il ruolo di un anestesista con più precisione e con maggiore stabilità ed al tempo stesso riduce il carico di lavoro dell’operatore umano[lxxii].

Un’ acquisizione recente e molto importante è che le soglie trasfusionali (“trasfusion triggers"), universalmente accettate, non sono riconosciute valide in senso assoluto[lxxiii]. Oltre all'emoglobina o all’ematocrito, numerose "variabili non emoglobiniche" influiscono sulla tensione venosa dell’ossigeno. Pertanto la decisione di trasfondere emazia richiede un’attenta considerazione del singolo paziente e dovrebbero essere basate semplicemente su una valutazione clinica soggettiva o sul semplice valore dell'emoglobina [lxxiv]. La trasfusione di sangue dovrebbe essere presa in considerazione quando il trasporto di ossigeno globale cade sotto un punto critico con incremento dell’estrazione di ossigeno e del livello del lattato, parametri controllati con tecniche invasive[lxxv].

Tuttavia è stato dimostrato che l’estrema emodiluizione portata fino ad un livello di emoglobina di 5 g/dl è ben sopportata in soggetti in buona salute[lxxvi].

Pazienti con grave coronaropatia hanno sopportato l’emodiluizione da un’emoglobina di 12.6 +/-0.2 g/dl a 9.9 +/-0.2 g/dl senza alcuna evidenza di ischemia miocardica. I pazienti anziani sopportano l’emodiluzione moderata, fino a una concentrazione emoglobinica di 8.8 +/-0.3 g/dl (in alcuni casi con ritrasfusione a livelli emoglobinici di 7 g/dl), senza alcun segno di ischemia miocardica.

Molti casi di sopravvivenza a livelli di ematocrito estremamente bassi sono stati riferiti in pazienti sottoposti a interventi chirurgici. Questi casi dimostrano che con opzioni terapeutiche appropriate (conservazione della volemia, somministrazione di catecolamine, ventilazione iperossica, ossigenoterapia iperbarica, blocco neuro-muscolare, ventilazione meccanica e lieve ipotermia) livelli estremamente bassi di concentrazione emoglobinica possono essere sopportati per diversi giorni.

L’emodiluizione ipervolemica e normovolemica, il recupero del sangue durante e dopo l’intervento e il predeposito (non accettato dai testimoni di Geova) permettono ancora di ridurre al minimo le perdite di sangue.

Nel prossimo futuro la disponibilità dei sostituti artificiali dei globuli rossi fornirà un contributo estremamente rilevante ai fini del risparmio del sangue[lxxvii].

Il sequestro piastrinico perioperatorio (piastrinoaferesi) è un metodo emoconservativo, che permette la reinfusione di una quantità terapeutica di piastrine sequestrata prima dell'intervento, ma la cui efficacia è ancora discussa. Questa tecnica è stata utilizzata con successo per i trapianti di fegato, per la chirurgia della scoliosi, e principalmente per la chirurgia cardiaca complessa[lxxviii] [lxxix]

Interventi chirurgici tra i più complessi, come i trapianti di fegato, che inizialmente richiedevano molte trasfusioni, sono stati recentemente eseguiti in alcuni casi senza l’uso di sangue o di emoderivati.

L’abilità del chirurgo e la sua esperienza probabilmente sono ancora gli elementi più importanti per prevenire le perdite di sangue durante l’operazione.

La diagnosi tempestiva, un intervento anticipato per fermare la perdita di sangue e la prevenzione della sepsi ha salvato la vita a molti pazienti che rifiutano le trasfusioni di sangue[lxxx]. In una serie pubblicata di importanti sanguinamenti in pazienti testimoni di Geova, il trattamento conservativo, con la posticipazione dell’intervento, ha condotto ad un tasso di mortalità del 75%, mentre l'operazione d'emergenza, eseguita entro le 24 ore dall'ospedalizzazione, ha esitato in un tasso di mortalità significativamente inferiore (20%). Si è anche notato che quando la perdita di sangue durante la seduta operatoria è stata inferiore ai 500 ml, nessun paziente è morto, indipendentemente dai livelli di emoglobina registrati prima dell’intervento[lxxxi].

L'accettazione di un livello di ematocrito più basso per operare[lxxxii] e la minimizzazione della perdita di sangue durante l’intervento grazie all’applicazione di tecniche chirurgiche ottimali costituiscono strategie essenziali per ridurre o evitare le trasfusioni di sangue.

Come citato sopra, sono oggi disponibili molti agenti emostatici non trasfusionali; tra questi, il fattore VII attivato ricombinante, una glicoproteina che promuove l’ emostasi attivando la via estrinseca della cascata emocoagulativa, ha dimostrato di essere uno strumento molto importante nel trattamento di pazienti con gravi perdite di sangue.

Ogni tecnologia minimamente invasiva dovrebbe essere presa in considerazione. La chirurgia laparoscopica, la chirurgia laparoscopica “mano-assistita”[lxxxiii] e la chirurgia assistita da robot[lxxxiv], minimizzano notevolmente le necessità trasfusionali, producono incisioni molto più piccole della chirurgia tradizionale e permettono recuperi molto più rapidi. Attualmente queste procedura minimamente invasive sono applicabili nella chirurgia di diversi organi: fegato[lxxxv], colecisti e vie biliari[lxxxvi], esofago[lxxxvii], stomaco (ernia iatale)[lxxxviii], colon-retto[lxxxix], milza[xc], pancreas[xci] [xcii], ghiandole surrenali[xciii], reni[xciv] [xcv], utero[xcvi] e annessi[xcvii], linfonodi retroperitoneali[xcviii], cuore[xcix] [c], polmone[ci]. La splenectomia laparoscopica è stata effettuata con successo anche in pazienti con grave anemia (Hb = 2,7 g/dl)[cii]. L'associazione di emorecupero e laparoscopia è stata utilizzata in pazienti con trauma addominale; in questi casi la tecnica ha permesso l'aspirazione del sangue raccolto nella cavità e, contemporaneamente, permettendo il riconoscimento di lesioni viscerali, ha evitato la reinfusione di sangue contaminato[ciii].

L’endoscopia, grazie alla sua accuratezza e al suo potenziale terapeutico è da considerarsi procedura di prima scelta nelle emorragie digestive acute. Le metodiche endoscopiche di emostasi termica e di terapia iniettiva si sono dimostrate efficaci si nel bloccare i sanguinamenti acuti, che nel ridurre le emorragie ricorrenti[civ].

Anche nelle varici gastro-esofagee sanguinanti il ruolo dell’endoscopia è al tempo stesso, sia diagnostico, sia terapeutico. Mentre la scleroterapia rimane una modalità di intervento ormai consolidata, la legatura delle varici si è andata affermando in anni recenti come tecnica migliore, grazie al più alto margine di sicurezza. Tuttavia, gli eccellenti risultati iniziali della legatura sono inficiati dal maggior tasso di recidiva nel lungo termine; pertanto oggi si è portati a ritenere che la metodica ottimale per il trattamento delle varici sanguinanti sia la combinazione delle due tecniche: esecuzione di scleroterapia a basse dosi, seguita da eradicazione fin dall’inizio mediante legatura. Nel trattamento delle gravi emorragie digestive da varici esofago-gatriche l’uso del ciano-acrilato rimane la migliore opzione non chirurgica[cv]

L’uso dello shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) si è dimostrato efficace, sia nell’ottenere l’emostasi, che nel prevenire le recidive di sanguinamento, in quei pazienti che si dmostrano refrattari ai trattamenti sopradescritti e che sono considerati non idonei ad intervento chirurgico[cvi] [cvii].

Nei sanguinamenti cronici dell’apparato digerente la pronta localizzazione della sorgente dell’emorragia, con endoscopia digestiva alta e bassa, è fondamentale per l’impostazione terapeutica. Quando non si dimostrano le lesioni sanguinanti in questo modo, altre tecnologie possono venire in aiuto: enteroclisi del piccolo intestino[cviii], “push” enteroscopia[cix], scintigrafia con emazie marcate[cx], angiografia[cxi], laparotomia esplorativa con enteroscopia intraoperatoria[cxii] [cxiii] [cxiv].

La fotocoagulazione con il laser[cxv] [cxvi] [cxvii] e l’embolizzazione delle lesioni sanguinanti[cxviii] [cxix] sono sempre più utilizzate per trattare questi pazienti.

Un settore della terapia in piena espansione, ma purtroppo ancora non sufficientemente utilizzato, è quello è quello della radiologia interventistica.

I trattamenti radiologici interventistici possono essere impiegati prima degli interventi chirurgici, per minimizzare le perdite di sangue durante le operazioni, dopo gli interventi, per arrestare eventuali sanguinamenti post-operatori, o addirittura possono sostituire la chirurgia.

L’embolizzazione preoperatoria delle masse neoplastiche riduce significativamente le perdita di sangue nella chirurgia dei tumori vascolarizzati. Questa tecnica è stata impiegata con successo nel trattamento dei carcinomi renali[cxx], delle metastasi ossee[cxxi], tumori della testa e del collo[cxxii] [cxxiii], malformazioni arterovenose spinali o cerebrali[cxxiv] [cxxv], paragangliomi metastatici[cxxvi] sarcomi dei tessuti molli[cxxvii], e tumori di fegato sia primitivi che secondari [cxxviii].

I trattamenti percutanei palliativi come la fotocoagulazione con laser, la crioablazione, l’ablazione con radiofrequeza, l’iniezione percutanea di etanolo, la chemioterapia interstiziale e la chemioembolizzazione intra-arteriosa, stanno assumendo un ruolo sempre più importante nelle neoplasie maligne del fegato[cxlvii] [cxlviii] [cxlix] e di altre sedi. La radiofrequenza è stata utilizzata anche nel cancro del rene[cl], del polmone[cli], del pancreas[clii] ed è stata proposta nella terapia del cancro della mammella [cliii] e della prostata[cliv] . La crioablazione si è dimostrata efficace anche nel cancro del rene[clv] e in quello della prostata[clvi]. La laser-resezione trans-uretrale della prostata è una nuova tecnica non invasiva impiegata nel trattamento dell’iperplasia prostatica benigna, che appare interessante anche per il suo valore emoconservativo[clvii]. Per il momento però tale tecnica non ha ancora ricevuto un unanime consenso tra gli urologi, sia per l’elevata incidenza di ritenzione urinaria conseguente al trattamento, che per la perdita della possibilità di uno studio istologico, che potrebbe dimostrare una neoplasia allo stadio iniziale. Per quanto concerne il problema della ritenzione urinaria, uno studio recente randomizzato ha dimostrato l'efficacia di uno stent biodegradabile (SR-PGA) nel ridurre la necessità di prolungata cateterizzazione dopo il trattamento laser ablativo[clviii].

L’innesto di stent è diventano uno strumento molto importante nella gestione delle lesioni vascolari[clix] [clx] [clxi].. L’impianto di endoprotesi nella terapia degli aneurismi dell’aorta addominale è una tecnica minimamente invasiva che, in pazienti selezionati, consente di correggere il problema vascolare, senza ricorrere alla laparotomia [clxii] [clxiii]. [clxiv].

Le trasfusioni di sangue non sono ancora completamente prive rischi. Alcuni pazienti rifiutano il sangue allogenico per ragioni religiose. L’uso di strategie emoconservative migliora non solo la sicurezza dei pazienti, ma ha anche un alto potenziale di contenimento dei costi.

Tenuto conto della crescente complessità delle risorse tecnologiche e della vastità delle conoscenze richieste per una gestione utile di esse, la stretta collaborazione di un gruppo affiatato è fondamentale per la riuscita dei programmi per il risparmio del sangue in chirurgia.

TABELLA 1

TABELLA 2

[i] Williamson LM, Lowe S, Love EM, Cohen H, Soldan K, McClelland DB, Skacel P, Barbara JA. Serious hazards of transfusion (SHOT) initiative: analysis of the first two annual reports. BMJ. 1999 Jul 3;319(7201):16-9.

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Lelio Mario Sarteschi - Andrea Pietrabissa - Gianni Biancofiore - Andrea Sagripanti - Franco Mosca

Sezione 1

Sezione 2

Sezione 3

TABELLA 1

TABELLA 2